病歷影本摘要 (住院病歷摘要,住院病歷影本,門診病歷摘要,門診病歷影本)
一、申辦說明
1. 本院限定網路申請病歷影本者,須曾經在本院有就診或住院記錄。
2. 依「醫師法」及「醫療法」規定:醫師、醫療機構及其人員對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊,不得無故洩露。而醫院診所得依需要,並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意,方能提供病歷複本。
3. 依上述規定,本院網路申請 病歷摘要約須七個工作天, 病歷影本約須三個工作天,申請人先行線上進度查詢,若顯示完件者,始可持身份證(必備),駕照或健保卡至院本部門診掛號室或急診掛號室繳費並領取。而委託人必須出具申請人及委託人身份證,駕照或健保卡(雙證件),方能代領。
4. 申請金額如下(如有變動以門診公告金額為主):
 
項目
金額
附註
住院病歷摘要
每份150 元
住院病歷影本
10張(含)以下每份200元,第11張以上,每張加收5元影印費
門診病歷摘要
每份150 元
門診病歷影本
10張(含)以下每份200元,第11張以上,每張加收5元影印費
5. 本系統因病患隱私,需要作身份查核確認,請備齊相關資料,以保障您的安全及權益,造成 不便尚請見諒。
6. 相關病歷影本、摘要,申請問題請洽詢:02-28959808 分機603123 病歷室
7. 未成年子女(未滿18歲)之病歷資料須由法定代理人申請。
申辦編號: 20190527(年月日+xxx流水號)
*辦種類 :
*申辦份數:  
*病患姓名:  
*病患生日:  (例: 2000-01-31)
*病患性別:
*病患身份證字號:  
*申請資料期間:  (例: 2000-01-31 ~ 2000-03-21)
主治醫師姓名:
*聯絡人姓名:  
*聯絡人關係:  
請註明:
*聯絡電話(或手機):  
*聯絡電郵(eMail):    
*確認電郵:  
請輸入右邊防駭字: prevent Hiker .
*為務必填寫項目,否則恕不受理 上傳申辦資料